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当院へ内視鏡検査をご紹介ください

胃カメラ・大腸カメラ検査を予約して頂くための診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼用紙)のフォームです。プリントアウトして頂き、必要事項をご記入の上、当院までFAX:0798-63-0089して頂ければ幸いです。
胃カメラは、当日の検査にも対応しています。お気軽にご相談ください。

検査のご依頼の流れ

(1)診療情報提供書をダウンロードください

診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼用紙)をダウンロードしてください。
診療情報提供書はPDFとなっておりますので、そのまま印刷して必要事項をご記入ください。

抗血栓薬を服用されておられます方につきましては、
「内視鏡検査・治療に伴う抗血栓薬服用取り扱いについて」をご確認ください。

(2)FAXにてご連絡ください

FAX送付先:0798-63-0089までFAXください。
検査日程は診療時間帯にして頂ければ、当事務よりすぐにお返事致します。

(3)Door to Doorでの送迎で患者さんをお待たせしません

検査当日は、クリニックから当院までDoor to Doorで送迎致しますので、患者さんをお待たせしません。

(4)検査データは迅速にお渡しします

検査データは迅速にお渡し致します。

ご予約
お問い合わせ
0798-63-0088

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