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当院へ内視鏡検査をご紹介くださる医療機関の方へ

胃カメラ・大腸カメラ検査を予約して頂くための診療情報提供書（兼内視鏡検査依頼用紙）のフォームです。プリントアウトして頂き、必要事項をご記入の上、当院までFAX：0798-63-0089して頂ければ幸いです。
胃カメラは、当日の検査にも対応しています。お気軽にご相談ください。

検査のご依頼の流れ

（1）診療情報提供書をダウンロードください

診療情報提供書（兼内視鏡検査依頼用紙）をダウンロードしてください。
診療情報提供書はPDFとなっておりますので、そのまま印刷して必要事項をご記入ください。

抗血栓薬を服用されておられます方につきましては、
「内視鏡検査・治療に伴う抗血栓薬服用取り扱いについて」をご確認ください。

（2）FAXにてご連絡ください

FAX送付先：0798-63-0089までFAXください。
検査日程は診療時間帯にして頂ければ、当事務よりすぐにお返事致します。

（3）Door to Doorでの送迎で患者さんをお待たせしません（ご希望時）

検査当日は、ご希望がございましたら先生のクリニックから当院までDoor to Doorで送迎致しますので、患者さんをお待たせしません。

（4）検査データは迅速にお渡しします

検査データは迅速にお渡し致します。

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